Актуально на 10.03.2022		
_______________________________________________
(наименование организации, адрес, ОГРН, ИНН)

Справка
о суммах, удержанных из заработной платы
по исполнительному листу N ___________
от "___"___________ ____ года

Справка выдана работнику ____________________________________________________ (Ф.И.О., должность и структурное подразделение работника) о том, что в период с ___________________ по _________________ из его доходов, получаемых по месту работы, по исполнительному листу серия __________ N ___________, выданному "___"__________ ___ г. _______________________________, удержаны следующие суммы:

Период	Сумма	Получатель	

			

    Всего удержано _________________ (________________) рублей.
    Справка дана для представления в ______________________________________
(или: по месту требования).

Руководитель                        __________________    _________________
                                         (подпись)            (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер                   __________________    _________________
                                         (подпись)            (Ф.И.О.)