Мировому судье судебного участка №___________ 
                            района__________________________________
                            Судье _________________________________________

                            Заявитель: ____________________________________
                                           (наименование или Ф.И.О.)
                            адрес: _______________________________________,
                            телефон: ______________, факс: _______________,
                            адрес электронной почты: ______________________

                            Представитель заявителя: _____________________,
                                                    (данные с учетом ст. 48
                                       Гражданского процессуального кодекса
                                                      Российской Федерации)
                            адрес: _______________________________________,
                            телефон: ______________, факс: _______________,
                            адрес электронной почты: ______________________

                            Истец: ________________________________________
                                          (наименование или Ф.И.О.)
                            адрес: _______________________________________,
                            телефон: ______________, факс: _______________,
                            адрес электронной почты: ______________________

                            Ответчик: ____________________________________,
                                          (наименование или Ф.И.О.)
                            адрес: _______________________________________,
                            телефон: ______________, факс: _______________,
                            адрес электронной почты: ______________________

                            Дело N ________________________________________

                                 Заявление
                    об утверждении мирового соглашения

    В производстве ________________ суда находилось гражданское дело N ____
по иску _____________________________ к ___________________________________
       (наименование или Ф.И.О. истца)  (наименование или Ф.И.О. ответчика)
о ________________________________________________________________________.
                     (содержание заявленных требований)
    Истец  и ответчик  пришли  к соглашению  по  существу  рассматриваемого
спора, согласно которому __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
  (указать условия мирового соглашения, правовое, имущественное положение
                          каждой из сторон спора)
Заявитель ________________________ (наименование или Ф.И.О.) является ____________ (истцом/ответчиком) по данному делу.
Судебные расходы, связанные прямо и/или косвенно с делом по указанному иску, сторонами друг другу не возмещаются и лежат исключительно на той стороне, которая их понесла.
С подписанием мирового соглашения истец отказывается от остальных исковых требований, в том числе материальных требований к ответчику в полном объеме.
Согласно ч. 1 ст. 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований либо отказаться от иска, ответчик вправе признать иск, стороны могут окончить дело мировым соглашением.
Согласно ч. 1 ст. 173 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заявление истца об отказе от иска, признание иска ответчиком и условия мирового соглашения сторон заносятся в протокол судебного заседания и подписываются истцом, ответчиком или обеими сторонами. В случае, если отказ от иска, признание иска или мировое соглашение сторон выражены в адресованных суду заявлениях в письменной форме, эти заявления приобщаются к делу, на что указывается в протоколе судебного заседания.
Согласно абз. 5 ст. 220 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд прекращает производство по делу в случае, если стороны заключили мировое соглашение и оно утверждено судом.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 1 ст. 39, ст. 173, абз. 5 ст. 220 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

1. Утвердить мировое соглашение, заключенное между истцом и ответчиком по делу N _____.
2. Прекратить производство по делу N _____.

Приложение:
1. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ______ (если заявление подписывается представителем заявителя).
2. Мировое соглашение.

    "___"________ ___ г.

    Заявитель (представитель):

    ___________________/_____________________/
         (подпись)            (Ф.И.О.)