В ___________________________________ суд <1>
                                 (наименование суда апелляционной
                                            инстанции)
                              через _______________________________________
                                     (наименование суда, вынесшего решение)

                              _____________________________________________
                              (Ф.И.О. лица, подающего апелляционную жалобу)
                              адрес: _____________________________________,
                              телефон: ___________, факс: ________________,
                              адрес электронной почты: ____________________

                              Представитель лица, подающего жалобу:
                              _____________________________________________
                                   (данные с учетом ст. 48 Гражданского
                              процессуального кодекса Российской Федерации)
                              адрес: _____________________________________,
                              телефон: ___________, факс: ________________,
                              адрес электронной почты: ____________________

                              Истец: ______________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
                              адрес: _____________________________________,
                              телефон: ___________, факс: ________________,
                              адрес электронной почты: ____________________

                              Ответчик: ___________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
                              адрес: _____________________________________,
                              телефон: ___________, факс: ________________,
                              адрес электронной почты: ____________________

                              Третье лицо: ________________________________
                                              (наименование или Ф.И.О.)
                              адрес: _____________________________________,
                              телефон: ______________, факс: _____________,
                              адрес электронной почты: ____________________

                              Дело N ______________________________________

                              Госпошлина: ______________________ рублей <2>

                           АПЕЛЛЯЦИОННАЯ ЖАЛОБА
           на решение мирового судьи от "__"___________ ____ г.

    В производстве _________________________________________ мирового судьи
__________________________________ судебного участка N _____ находится дело
N ____ по иску _______________________________ к __________________________
                        (Ф.И.О. истца)               (Ф.И.О. ответчика)
о _______________________________________________.
                 (предмет иска)
    Решением мирового судьи ______________________________________________.
                                     (суть обжалуемого решения)
    Считаю решение мирового судьи ________________ по делу N ______________
о ____________________ незаконным и необоснованным по следующим основаниям:
__________________________________________________________________________.
        (основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно
    с вынесенным решением, со ссылками на законы и иные правовые акты)

    В связи с вышеизложенным и в соответствии с ___________________________
                                                (указать статьи нормативных
__________________________________________________________________, а также
     актов, на которых заявитель основывает свои требования)
ст.  ст. 320, 321, 322, 328 Гражданского процессуального кодекса Российской
Федерации,

                                  ПРОШУ:

    отменить  (или:  изменить)  решение  от  "___"_________  ____  г. N ___
мирового судьи _________________ участка г. _____________ полностью (или: в
части _______________________________________) и принять по делу N ________
новое решение о ___________________________________________________________
                                 (существо требований)
___________________________________________________________.
    (Вариант:  отменить  решение  от "___"_________ ____ г. N ____ мирового
судьи _____________________ полностью (или в части _______________________)
и прекратить производство по делу N ________.)

    Приложения:
    1. Копия оспариваемого решения суда от "___"__________ _____ г. N ____.
    2. Документ,  подтверждающий  направление  или  вручение другим  лицам,
участвующим в деле, копий апелляционных жалобы, представления и приложенных
к  ним документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в
том  числе  в  случае  подачи  в  суд апелляционных жалобы, представления и
приложенных  к  ним документов посредством заполнения формы, размещенной на
официальном          сайте          соответствующего         суда         в
информационно-телекоммуникационной сети Интернет.
    3. Документ,   подтверждающий   уплату   государственной    пошлины   в
установленных  размере  и  порядке  или право на получение льготы по уплате
государственной   пошлины,  либо  ходатайство  о  предоставлении  отсрочки,
рассрочки,   об   уменьшении   размера   государственной   пошлины  или  об
освобождении  от  уплаты  государственной  пошлины,  если в деле не имеется
такого документа.
    4. Доверенность представителя,  подтверждающая полномочия на подписание
апелляционной  жалобы от "___"___________ ____ г. N __________ (если жалоба
подписывается представителем).
    5. Иные  документы,  подтверждающие  обстоятельства,  на которых  лицо,
подающее жалобу, основывает свои требования.

    "___"__________ ____ г.

    Заявитель (представитель):

    ________________/__________________________________/
        (подпись)                 (Ф.И.О.)

--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Согласно ст. 320.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации апелляционные жалобы на решения мировых судей рассматриваются районным судом.
<2> Госпошлина при подаче апелляционной жалобы и (или) кассационной жалобы определяется в соответствии с пп. 9 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации.